Цукровий діабет, ускладнений синдромом «Діабетична стопа»

Актуальність боротьби з ускладненнями цукрового діабету (ЦД) не викликає сумнівів. Згідно з офіційними даними ВООЗ у 2011р. налічувалося близько 366 мільйонів хворих на ЦД з 4,5 мільярдного населення віком від 20 до 80 років. Від ускладнень ЦД за прогнозами ВООЗ у період з 2005р. по 2030р. кількість смертей збільшиться вдвічі. Особливе місце серед окладів ЦД займає синдром діабетичної стопи (СДС), 55 ампутацій кінцівки проводиться у світі щогодини.

Синдром діабетичної стопи - інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин стопи, пов'язана з неврологічними порушеннями та/або зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості.

Поширеність СДС серед хворих на ЦД становить у середньому 4-10%. Незважаючи на той факт, що поширеність ЦД у різних країнах становить від 1,5 до 6 %, на хворих на цукровий діабет із СДС припадає 40-60% усіх ампутацій нижніх кінцівок нетравматичного характеру. Основною метою прийнятої раніше Сент-Вінсентської декларації було зниження на 50% частоти ампутацій щодо діабетичної гангрени. З доповіді експертів ВООЗ випливають аж ніяк не втішні висновки. Досягти 50% зниження частоти ампутацій вдалося лише у ряді скандинавських країн, а більшості країн (Англія, США, Німеччина) не лише не відмічено зниження даного показника, а й спостерігається зростання кількості ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ЦД. У зв'язку з цим, розробляються та впроваджуються локальні програми профілактики. СДС є дорогим ускладненням, оскільки призводить до тривалої госпіталізації, реабілітації хворих та додаткових витрат, пов'язаних із доглядом та соціальним обслуговуванням. Вражаючі масштаби економічних витрат. Згідно зі звітами за період з 1995 по 1996 роки 1.5 мільярда доларів було витрачено безпосередньо на лікування виразкових уражень стоп у хворих на ЦД. Майже три чверті вказаної суми припадало на стаціонарний етап лікування. В даний час, щорічна вартість лікування виразкових уражень стоп у США становить 5 мільярдів доларів на прямі медичні витрати та 400 мільйонів доларів на непрямі медичні витрати.

 

В Україні реєструється до 8 тис. випадків діабетичної гангрени щорічно. Розвиток деформацій стопи у хворих на цукровий діабет є критерієм прогресування ускладненого перебігу захворювання внаслідок високого ризику розвитку інфекційного ураження, що врешті-решт може стати причиною ампутації кінцівки та інвалідизації.

У Дніпропетровській області у 2013р. за даними Департаменту охорони здоров'я зареєстровано 110 тис. хворих на цукровий діабет

Тривалість та варіабельність перебігу СДС супроводжується остеодеформацією стопи, утворенням поверхневих або глибших трофічних виразок, ураженням суглобів, розвитком гнійно-некротичного запалення. Розвиток СДС обумовлено тяжкістю ураження судин нижніх кінцівок, ступенем нейропатії, порушенням електролітного та кальцієвого обміну, вираженістю та площею деструктивних змін у тканинах. СДС поєднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального та мікроциркуляторного русла, кістково-суглобового апарату стопи та безпосередньо загрожує розвитком виразково-некротичних процесів та гангрени стопи.


Патогенез розвитку виразкових дефектів - складний і неоднорідний процес, що є комбінацією низки факторів та умов. Основна роль належить периферичній полінейропатії та макроангіопатії, на які впливають такі зовнішні фактори, як травма та інфекція. Розвиток дистальної полінейропатії та, зокрема, автономної нейропатії, призводить до формування низки патологічних змін шкіри та виникнення вазомоторних порушень. В результаті відбувається зниження захисних властивостей шкіри, порушується структура епідермісу, відзначається сухість шкірних покривів та схильність до травматизації. Результатом артеріо-венозного шунтування є демінералізація кісткових структур і можливий розвиток нейроостеоартропатії. Поразка сенсорної ланки периферичної нервової системи виявляється у втраті чутливості і, як наслідок, підвищення ризику отримання травми. Не секрет, що у 4 випадках із 5 причиною утворення виразок є зовнішнє пошкодження. Залучення до патологічного процесу моторних нейронів веде до атрофії міжкісткових та червоподібних м'язів стоп та порушення балансу між флексорами та екстензорами. Зрештою, це призводить до розвитку характерної деформації стоп, що веде до різкого підвищення плантарного тиску, що є одним із визначальних факторів розвитку виразкових дефектів стоп. «Молоточкоподібна» деформація пальців стоп (hammer toe) розвивається внаслідок екстензорної контрактури в метатарзо-фаланговому суглобі та флексорної контрактури проксимального міжфалангового суглоба, додаткова згинальна контрактура дистального міжфалангового суглоба призводить до формування «когте». Розвиток зазначених деформацій є специфічним та підтверджує діагноз діабетичної периферичної полінейропатії. Розвиток «кігтевидної» деформації збільшує тиск на головки метатарзальних кісток та на дорзальну поверхню міжфалангових суглобів пальців стоп. "Молоточкоподібна" деформація пальців стоп супроводжується збільшенням тиску на подушечки пальців. Збільшення плантарного тиску є одним з основних факторів розвитку нейропатичної виразки. Hallux rigidus або обмеження розгинання великого пальця стопи також сприяє розвитку виразки.


На базі обласної клінічної лікарні ім. Мечникова (ОКБМ) у м. Дніпрі 9 років тому було створено комплексну службу з лікування хворих на СДС. Лікарями медичних закладів області (ендокринологами, хірургами, лікарями загальної практики) пацієнти з ускладненнями з боку нижніх кінцівок спрямовуються для обстеження, уточнення діагнозу та розробки тактики лікування. Всі хворі на ЦД (хворіють більше 5 років) повинні бути оглянуті в кабінетах діабетичної стопи, які є лікувальними, методологічними та статистичними центрами служби. Огляд спеціаліста такого кабінету є найефективнішим способом виявлення пацієнтів "високого ризику".

Комплекс служби включає спеціальні кабінети в поліклініці: - власне кабінет діабетичної стопи, де прийом веде ендокринолог; кабінет судинного хірурга; кабінет загального хірурга з наявністю окремих перев'язувальних для обслуговування пацієнтів із "чистою" або гнійною патологією. Додатково комплекс обладнаний амбулаторною операційною, кабінетами діагностики, що включають УЗД, доплерографію кінцівок з дослідженням плечо-лодникового індексу, УЗАС нижніх кінцівок з вивченням кровотоку артерій та вен в експертному режимі.

У кабінеті діабетичної стопи навчений середній медперсонал проводить пацієнтам подологічні процедури з використанням стерильного інструментарію – так званий «хірургічний педикюр».

У відділення гнійної хірургії хворі госпіталізуються за необхідності пріоритетних дій, спрямованих на боротьбу з рановою інфекцією (розтин, дренування вогнищ та інших маніпуляцій).

Після надання допомоги лікування гнійної рани, стабілізації гнійно-септичного процесу з відкритими ранами хворий переводиться у відділення судинної хірургії для виконання реконструктивних операцій на судинах. І навпаки, після виконання реконструктивних операцій на судинах у відділенні судинної хірургії у разі тривало незагойних ран хворі або переводяться, або планово госпіталізуються до відділення гнійної хірургії для проведення сучасних методів лікування ран (вакуум-терапії, ультразвукової кавітації тощо). Останні роки у відділенні освоєно сучасні операції з усунення молоточкоподібних, кігтевидних деформацій пальців та інших попередників підошовних виразок, а також різних сухожильних контрактур, у тому числі – Ахіллова сухожилля.


VAC терапія – метод локального лікування інфікованих ранових дефектів, що дозволяє ефективно та швидко очистити та знизити контамінацію рани, зменшити її обсяг, прискорити утворення грануляційної тканини; економічно ефективний через відсутність необхідності перев'язок протягом 3-7 днів. Дозований негативний тиск сприяє видаленню інтерстиціальної рідини, зниження локального набряку, стимуляції локальної мікроциркуляції, збільшення швидкості проліферації клітин, зниження рівня мікробної контамінації.


На сьогоднішній день у нашому відділенні доступний метод ультразвукової кавітації (УЗК), заснований на місцевому застосуванні низькочастотного ультразвуку (УЗ), що дозволяє поєднати процес механічного очищення рани та антибактеріальну дію УЗ. УЗК дозволяє добитися не тільки очищення рани від некротичних тканин та проводити її «стерилізацію», але й здійснювати активний дренаж та видалення ексудату. УЗ використовуваної потужності не надає руйнівної дії на здорові тканини селективно видаляючи тільки змінені. УЗК має цілу низку переваг:

• мінімально інвазивні обробки рани, т.зв. щадна УЗ некректомія,
• глибока дезінфекція рани завдяки бактерицидній дії УЗ у поєднанні з активним дренажем
• очищення та загоєння рани в короткий термін, безболісність обробки,
• мінімальні витрати часу на обробку (30-60 сек\см²),
• проведення стаціонарного та амбулаторного лікування завдяки мобільності використовуваного обладнання,
• відсутність місцевої подразливої дії.

Закриття великих ранових дефектів робимо шляхом аутодермопластики вільним розщепленим шкірним клаптем, при необхідності перфорованим. Застосовуються пластика переміщеним клаптем, а також різні варіанти вторинних швів та пластики місцевими тканинами. Підготовка до таких втручань часто проходить з використанням ксенотрансплантатів.

Зниження плантарного тиску у пацієнтів з нейропатичною та нейроостеоартропатичною формами СДС досягається застосуванням ортопедичного взуття (традиційно застосовується напівчеревик) або індивідуальної іммобілізуючої розвантажувальної пов'язки Total Contact Cast. Застосовують також силіконові коректори та розвантажувальні устілки.

Консультації пацієнтів з діагнозом "Цукровий діабет, ускладнений синдромом "Діабетична стопа"" проводяться щодня в робочі дні, о 9.00, у старому хірургічному корпусі, 5 поверх, відділення хірургії №2. Телефон відділення 756-95-33