ОКБ ім. Мечнікова
(067) 565-87-41
(050) 452-55-53
(056) 756-95-30
ОБГРУНТУВАННЯ ТА РЕЗУЛЬТАТИ МАНУАЛЬНО-АСИСТОВАНОЇ ВІДЕОЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АДРЕНАЛЕКТОМІЇ
А.Б. Кутовий1, І.В. Дейнеко2, С.П. Меренкова2, Шкура М.Н.1
1Дніпропетровська державна медична академія
2Обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова
Дніпропетровськ, Україна.
Резюме. Проведено оцінку результатів 22 адреналектомій виконаних шляхом мануально-асистованої відеолапароскопії. Описано особливості проведення операції, позначено переваги використаної технології.
Вступ. Адреналектомія відноситься до особливого типу операцій, інтерес до якої протягом останніх десятиліть обумовлений не стільки показаннями до її виконання та лікувальною ефективністю, скільки оптимізацією хірургічних доступів та технологій. Це пов'язано з особливостями топографічної анатомії надниркових залоз, що зумовлюють певні складності виконання операції, а також стрімким розвитком нових технологій та вдосконаленням хірургічних інструментів. Так, поряд з тими, що йдуть в історію, традиційними лапаротомією і люмботомією, в даний час частіше застосовують пряму і бічну лапароскопію, бічну люмбоскопію, задню люмбоскопію, відкриту і ендовідеохірургічну торакофренотомію [1, 3, 4
Перше повідомлення про успішну лапароскопічну адреналектомію (ЛА) було опубліковано М. Gagnerв 1992р. [7]. У Росії її ендовідеохірургічне втручання при новоутворенні наднирника вперше виконано С.І. Ємельяновим у 1996р. [2]. В Україні перша лапароскопічна трансабдомінальна адреналектомія вироблена в 1997р. у клініці факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького [5]. N.Sata та співавтори використовували мануально-асистований доступ для адреналектомії (HALS). При цьому традиційні точки введення троакарів доповнювали шкірним розрізом до 6 см завдовжки для введення hand порту [8]. Численні публікації в науковій літературі про порівняльну оцінку ефективності різних хірургічних доступів до надниркових залоз на основі великої кількості спостережень переконливо показують переваги ендовідеохірургічних технологій, як менш травматичних, перед традиційними відкритими операціями. Проте, серед сучасних високотехнологічних методів виділення одного чи кількох як найбільш оптимальних і універсальних неможливо. Кожен із них здатний забезпечити бажаний добрий результат адреналектомії за умови наявності у хірургічної бригади відповідних навичок та достатнього досвіду [3, 4, 6].
Мета дослідження. Оцінка результатів використання мануально-асистованої лапароскопічної адреналектомії при пухлинах надниркових залоз.
Матеріали та методи дослідження. За період з 2009 по 2013 роки в умовах відділення ендокринної хірургії обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова обстежено та проліковано 47 пацієнтів із пухлинами надниркових залоз. З них 14 (29,8%) чоловіків і 33 (70,2%) жінки. У віці від 34 до 49 років прооперовано 19 (40,4 %) хворих, 50-69 років – 25 (53,2 %), 70 та старше – 3 (6,4 %). Всім пацієнтам у передопераційному періоді були проведені УЗД, СКТ з контрастуванням, 1.5 Тл МРТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору, визначення кортизолу, альдостерону, екскреції метанефрину в сечі, при необхідності дегідроепіандростерон-сульфоту, -оксипрогестерону, тестостерону, естрадіолу. Розміри пухлини від 3,5 до 6,0 см. мали місце у 23 (48,9 %) пацієнтів, від 6,0 до 10,0 см. у 19 (40,4 %), більше 10,0 см .у 5 (10,6%). У 4 випадках відзначалося підвищення рівня альдостерону в крові, що дало підставу припустити у хворих наявність альдостероми, у 5 випадках підвищення рівня загальних метанефринів у добовій сечі, що властиве феохромоцитомам, у 3 випадках була виявлена гіперкортизолемія і в 1 випадку на фоні вірілізації хворий -гіперте . Інші 35 новоутворень розцінювалися як інсиденталоми. 9 хворим на КТ ознаками високого злоякісного потенціалу пухлини проведені тонкоголкові аспіраційні пункційні біопсії. При цьому у 5 пацієнтів внаслідок цитологічного дослідження біоптату запідозрений рак.
Усім 47 хворим виконані односторонні тотальні або, за відсутності ознак малігнізації та дрібноосередковому ураженні другого наднирника, субтотальні адреналектомії. Як хірургічний доступ у 12 випадках була використана верхньосерединна лапаротомія, у 13 – лапароскопія (ЛА) та у 22 – HALS технологія – мануально-асистована лапароскопічна адреналектомія (МЛА). При МЛА порт у передній черевній стінці для лівої руки формували по серединній лінії на межі епі- та мезогастрія для лівосторонньої адреналектомії і по спигелевой лінії в мезогастрії праворуч для правосторонньої адреналектомії. При цьому, довжина розрізу шкіри становила 5 - 6 см. У двох випадках ЛА, через значну кровотечу проведена конверсія - лапаротомія, в одному випадку зі спленектомією.
Результати дослідження. Використання мануальної асистенції при лапароскопічній адреналектомії полегшувало визначення локалізації пухлини, її форми, зв'язку з навколишніми органами, спрощувало виділення надниркового залози та органів живлення його суден, органів опучок що мало особливе значення при лівосторонньому патологічному процесі, коли в інтимній близькості з пухлиною і тканиною надниркового залози розташовані хвіст підшлункової залози та селезінка. Наявність руки хірурга в черевній порожнині дозволяла з легкістю здійснювати тимчасову зупинку кровотечі при пошкодженні судин шляхом їх притискання або тампонування, попередньо введеної в черевну порожнину марлевою серветкою, з наступним кліпуванням або прошуванням і лігування джерела кровотечі. Це мінімізувало обсяг крововтрати і в 1 випадку, при проростанні пухлини правого надниркового залози в стінку нижньої порожнистої вени дозволило уникнути конверсії. Середня тривалість МЛА склала 54±6,1 хв, крововтрата – 140±12,4 мл, перебування хворих у клініці – 8,2±1,0 діб. Післяопераційних ускладнень внаслідок використання МЛА ми не відзначали. Віддалені косметичні результати після МЛА були порівняні з такими після лапароскопічної адреналектомії.
У післяопераційному періоді у всіх пацієнтів протягом 2-х днів проводився контроль кортизолу, К+, Nа+. Серйозних змін гормонального статусу не було відзначено. Післяопераційні рани загоювалися первинним натягом.
У 47 хворих за даними гістологічного дослідження у 20(42,6 %) випадках мала місце аденома надниркового залози, у 8 (17,0 %) - адренокортикальний рак, у 6 (12,8 %) –феохромоцитома, у 5 ( 10,6 %) - альдостерома, в 4 (8,5 %) - кортикостерома, в 2 (4,3 %) - ретенційна істинна кіста наднирника, в 1 (2,1 %) - гангліоневрома, в 1 (2 ,1%) – тестостерома.
Хворим з адренокортикальним раком після операції проведена дистанційна гамма-терапія (СОД – 60-80Гр). Контроль гормонального статусу та УЗД епінефральної області виконували після хірургічного втручання через 2, 6 та 12 місяців. Динамічне спостереження показало відсутність значних відхилень рівня гормонів надниркових залоз в організмі, рецидиву доброякісних пухлин не спостерігалося. У випадках адренокортикального раку рецидиви спостерігалися у 3 хворих (III–IV стадії), 2 з них померли у термін до 2 років після операції.
Укладання. Таким чином, поєднання відеолапароскопії з мануальною асистенцією при виконанні адреналектомії, поєднуючи в собі переваги традиційної та високотехнологічної хірургії, забезпечує зручності в роботі, надійний лікувальний результат, добрий косметичний ефект, швидку реабілітацію хворих, а також дозволяє проводити видалення пухлин більше 6 см. в діаметрі, у тому числі і злоякісних новоутворень.
Список літератури.
1. Ендовідеохірургічна адреналектомія: сучасний стан і перспективи розвитку / [Богданов Д. Ю., Матвєєв Н. Л., Курганов І. А., Садовніков С. В.] // Ендоскопічна хірургія. – 2008. – №5. - С. 41.
2. Лапароскопічна адреналектомія / [Ємельянов С. І., Люосєв C. B., Матвєєв Н. Л., Антонов A. B., Феденко В. В.] // Ендоскопічна хірургія. - 1996. - №4. - С. 19.
3. Емельянов С. І. Ендохірургія новоутворень надниркових залоз. Клінічне керівництво/С. І. Ємельянов, Д. Ю. Богданів. - Москва: Видавництво Панфілова, 2012. - 151 с.
4. Порівняльна оцінка ендоскопічних доступів до надниркових залоз / [Краснов Л. М., Непомнящая С. Л., Семенов В. А., Федоров Є. А.] // Ендоскопічна хірургія. – 2013. – Випуск №2, №1. - С. 76-77.
5. Павловський М. П. 50-річний досвід діагностики та лікування хворих із опухлинами надніркових залоз / М. П. Павловський, Н. І. Бойко, Я. І. Гаврик // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2008. – №3. - С. 31.
6. Черенько С. М. Лапароскопічна адреналектомія: досвід перших 300 операцій у клініці ендокринної хірургії / С. М. Черенько, О. С. Ларін // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2010. – №3. - С. 3.
7. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy в Cushing's syndrome and pheochromocytoma (letter) /M. Gagner, A. Lacronix, E. Bolte // N. Engl. J. Med. - 1992. -V. 327(14). - P. 1033.
8. Retroperitoneal hand-assisted laparoscopic surgery для endoscopic adrenalectomy / [Sata N., Shiozawa M., Suzuki A., Kurihara K., Ohki. J., Nagai H.] // Surg. Endosc. - 2006. - V. 20 (5). - 830-833.