Способи хірургічних втручань при запущеному раку щитовидної залози

Способи хірургічних втручань у комбінованому лікуванні місцево-поширеного раку щитовидної залози Т4

Місцево-поширений рак щитовидної залози (Т4N0-1M0-1) виявляється у 2-6% випадках всіх видів раку цього органу (РЩЗ). Інвазія первинної пухлини в навколишні анатомічні структури та широке лімфогенне розповсюдження може бути обумовлено пізнім зверненням пацієнтів, помилковою та пізньою діагностикою. [].При такому патологічному процесі діагностована пухлина більш ніж у 50% випадків є неоперабельною. Після комбінованого лікування трирічне виживання може досягати до 50% випадків, рецидив захворювання спостерігається більш ніж у 80%.

Вибір тактики лікування місцево-поширених та запущених форм РЩЗ утруднений, враховуючи тяжкість стану пацієнтів. Це з віковими змінами організму, наявністю супутніх захворювань і ускладнень самої пухлини, найчастіше стеноз верхніх дихальних шляхів []. Основні принципи хірургічного лікування місцево - поширеного РЩЗ на сучасному етапі включають видалення всього обсягу пухлини, збереження всіх життєво важливих структур, прагнення найкращих функціональних результатів. Тому досі не вирішено питання про вибір обсягу хірургічного втручання, який варіює від радикальних операцій, що включають видалення життєво важливих анатомічних утворень - гортані, трахеї, стравоходу, великих судин шиї та середостіння до мінімальних посібників у вигляді трахеостомії з біопсе ].

Розуміння адекватності обсягу оперативного втручання при місцево-поширеному РЩЗ зазнало значних змін протягом останніх десятиліть. H. C. Grillo та ін. на підставі спостереження за 22 пацієнтами зробили висновок, що при інвазії РЩЗ в трахею найбільш вдалою тактикою є резекція та подальша реконструкція дихальних шляхів.

Ціль: оцінити результати радикальних хірургічних втручань у хворих з місцево-поширеними формами РЩЗ з ларинго-трахеальною інвазією у складі комбінованого лікування.

Матеріали та методи. У відділенні ендокринної хірургії Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова з 2004 до 2016 р.р. прооперовано 1471 хворого з РЩЗ, їх місцево – поширена форма раку становила 71 випадок (4,8%). Середній вік хворих становив – 58 років. З них чоловіків – 18%, жінок – 82%.

Всім пацієнтам були виконані УЗД щитовидної залози та органів черевної порожнини, тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з цитологічним дослідженням, гормональні дослідження, рентгенографія органів грудної порожнини, спіральна комп'ютерна томографія. При необхідності проводилася магніто-резонансна томографія (1,5 Тл) органів шиї та верхнього середостіння, доплерографія магістральних артерій шиї, комп'ютерна ангіографія артерій шиї, фіброларинготрахеоскопія, фіброезофагоскопія (для визначення поширеності пухлини).

Математичний та статистичний аналіз проводили за допомогою пакету прикладних програм Miсrosoft Word, Exсel.

Результати дослідження. У хворих досліджуваної групи (71 пацієнт) виявлено проростання у верхні дихальні шляхи у 43 випадках, зі стенозом у 15 пацієнтів, у яремну вену – 14, передхребцеву фасцію – 7, сонну артерію – 3, стравохід 4 випадки. Також у деяких випадках відзначалися комбіновані інвазії. Метастазування в регіонарі лімфовузли мало місце у 49 пацієнтів, віддалені метастази у легені у 2 пацієнтів.

У 14 пацієнтів з умовно неоперабельним раком Т 4b (проростання в передпозвоочну фасцію, сонну артерію, розповсюдження в середостіння) проведена неоад'ювантна поліхіміотерапія (ПХТ) за схемою TPF, а у 6 пацієнтів з магістральним типом кровопостачання. Отримано регрес пухлини від 10 до 50% і всі пацієнти радикально прооперовані з подальшим променевим лікуванням, а у 2 випадках недиференційованого раку – хіміопроменевим лікуванням.

Усім пацієнтам у складі комбінованого лікування проведено радикальні операції: розширена тиреоїдектомія з профілактичною або модифікованою передньо-бічною або двосторонньою дисекцією шиї.

При поширенні пухлини у верхні дихальні шляхи 33 пацієнтам виконані «закінчені» або передньо-бокові резекції трахеї із заміщенням дефекту шкірно-жировим клаптем, накладенням трахеостоми з подальшим поетапним або одномоментним її закриттям.

У п'яти пацієнтів з локальною пухлинною інвазією в межах до 2 кілець трахеї виконано клиноподібну резекцію трахеї з первинним ушиванням дефекту вузловими вікриловими швами. Трьом хворим з циркулярним ураженням стінки трахеї (більше половини діаметра) до 3 кілець трахеї, проведена циркулярна резекція останньої, з висіченням у межах здорових тканин та одномоментною пластикою дихальних шляхів з накладенням анастомозу «кінець-у-кінець» швіров. Для визначення спроможності анастомозу проводився тест із вливанням
їм у рану фізіологічного розчину та нагнітання наркозним апаратом підвищених обсягів газової суміші у верхні дихальні шляхи.

У 2 хворих з практично повним ураженням гортані зроблена тотальна ларингектомія. У 4 хворих з пухлинною інвазією в стравохід проводилася його резекція з первинною пластикою дефекту та зондовим харчуванням протягом 7 днів.

У 2 пацієнтів з ураженням пухлиною сонної артерії разом із судинними нейрохірургами проведена резекція останньої з одномоментним протезуванням. При ураженні внутрішньої яремної вени у 9 хворих виконано операцію Крайля.

У післяопераційному періоді у 2 хворих після циркулярної та «клиновидної» резекції відповідно 4 та 3 кілець трахеї, з одномоментною реконструкцією, спостерігалася неспроможність швів на 2 та 3 добу після операції у вигляді наростання підшкірної емфіземи шиї. Для корекції стану проведено повторне оперативне втручання із накладанням трахеостоми та дренуванням ложа віддаленої щитовидної залози активним дренажем.

У період до 2 місяців після хірургічного лікування 33 пацієнтам здійснено одномоментне або поетапне пластичне закриття трахеостоми місцевими тканинами. У всіх хворих субкомпенсовано голосову функцію, розділовий механізм при ковтанні. Дихання через природні дихальні шляхи відновлено у всіх пацієнтів, крім ларингектомованих хворих.

У післяопераційному періоді при високодиференційованих формах раку всім хворим проведено супресивну терапію левотироксином у дозі з досягненням показника ТТГ - 0,1-0,3 мкМЕ\мл, а також один або кілька лікувальних курсів радіоактивним йодом 131 (150-200).

При медулярному, низькодиференційованому та йодрезистентному високодиференційованому раку лікувальний курс ДГТ (СОД – 60 – 80 Гр), у деяких випадках разом із хіміотерапією. Протягом 5 років діагностичне радіойодсканування, контроль тиреоглобуліну, кальцитоніну у разі медулярного раку, УЗД, КТ, МРТ дослідження за потребою.

Показник 3-річного виживання склав 78.8% (56 пацієнтів), рецидиви відзначалися у 45.0% (32 пацієнти), цим хворим проводилися повторні хірургічні втручання, променеве лікування радіойодом, паліативні курси хіміотерапії.

Висновки

При поширенні пухлини щитовидної залози в сусідні органи показано комбіноване лікування, що включає при Т4b неоад'ювантну ПХТ з препаратами таксанового ряду, розширені максимально радикальні операції з видаленням пухлини в межах здорових тканин при необхідності з резекцією і реконструктивними операціями на сусідніх органах. супресивною терапією, що дозволяє досягти здебільшого стійкої та тривалої ремісії захворювання.

При поширенні раку верхні дихальні шляхи показані різні види їх резекцій у межах здорових тканин. При ураженні трьох і менше кілець трахеї можливе проведення «клиновидних» або циркулярних резекцій верхніх дихальних шляхів з одномоментною первинною пластикою. При ураженні більше трьох кілець трахеї проведення «закінчених» або передньо-бічних резекцій верхніх дихальних шляхів з пластикою дефекту шкірно-жировим клаптем і накладанням тимчасової трахеостоми.